Onlineanmeldung Fortbildung August 2017

I will participate at the next training  with Prof. Dr. med. Allan Abbass

Ihre Personalien - particulars
Anrede

Geben Sie diese an, damit wir Sie per email kontaktieren bei Programmänderungen können .
Please leave your emailaddress that we can communicate with you announcing changes of the program.

Adressangaben / address information
Adresse / address
Ich nehme auch Teil an der SUPERVISION / participating at Supervision 20.08.2017
JA / YES
in welcher Form / in what kind of role
wählen Sie Ihre Variante / choose your option

aktive Teilnahme = (Vorstellung von Videos) / active - presenting videos
passive Teilnahme = (als Zuschauer) / passive - spectator
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Die Gesamtkosten von CHF 4500.-  werden durch die Anzahl Teilnehmer geteilt.
Die Kosten werden mit 2/3 aktiv - 1/3 passiv Anteil geteilt / the costs will be shared in a ration 2/3 actif - 1/3 passiv among all the participants.

I will am Abendessen teilnehmen / I will participate at Dinner

Das Essen ist auf eigene Kosten / on your own expenses

JA / YES
Menuwunsch / menu selection
z.B. Gluten-, Lactosefrei / i.e. gluten- lactose free
Persönliche Informationen / personal information
Ich verstehe / I understand

This form will be sent to the organizing committee :
D. Dällenbach, Untertor 22, 8401 Winterthur
Pierre-Alain Emmenegger, Sulgeneckstrasse 38 3007 Bern
Lothar Matter, Bahnhofstrasse 6 3006 Thun

get more information by phone : ++41+52 2131961 or by email: doris.daellenbach(at)istdp.ch
from our training manager : D. Dällenbach, Untertor 22, 8401 Winterthur

Kosten / costs
normal : CHF 600.- (€ 570.-)
reduziert/reduced : CHF 550.- (€ 520.-) for those who applied for the 6 modules together

Für Studenten / for medical & psychology students CHF 400.- / € 350.-

Gesamtkosten Supervision : CHF 4500.-
Die Kosten werden mit 2/3 aktiv - 1/3 passiv Anteil geteilt / the costs will be shared in a ration 2/3 activ - 1/3 passiv among all the participants.

zu bezahlen zugunsten von / to be payed in favor of :

Swiss Association for Intensive Short Term Dynamic Psychotherapy GIK
Fortbildungskonto zhv : Emmenegger Pierre Alain Sulgeneckstrasse 38 3007 Bern

Zahlungszweck / purpose of payment : Module 4 Abbass 2017

IBAN : CH85 0900 0000 6130 0195 0
PC : 61-300195-0
BIC : POFICHBEXXX / CL : 09000